姓   名

性别

班 级

家 长评 价

1．对于孩子假期中的表现：

非常满意（  ）    满意（  ）   基本满意（  ）    不满意（  ）

2．对孩子的一句话鼓励：                                ____________________

年级

主题

活动记录及自我评价

家长评价

一

到

五

年

级

“良好习惯齐养成”活动

1、你是否制定了学习计划，每天按时完成了暑假作业？

2、你是否每天做了一件家务劳动动？

3、你是否每天都读一读课外书籍？

4、你是否每天坚持进行了体育锻炼？

1、是（ ）否（ ）

2、是（ ）否（ ）

3、是（ ）否（ ）

4、是（ ）否（ ）

“家庭好孩子”三个一活动

每天为家长送上一句温馨的问候，每天做一件力所能及的家务活，每天保证自己的小天地干净、整洁。

是（  ）否（  ）

“快乐童年”亲子活动

1．你是否观看了电影？电影名称是      

2.你是否参加影评征文活动？ 

3. 你是否走进场馆开展社会实践体验活动？参加几个场馆______

1、是（  ）否（  ）

2、是（  ）否（  ）

3、是（  ）否（  ）

“我是社区小公民”志愿者活动

1、参与社区公益活动       次。

2、为身边有困难的人提供帮助_____次。

3、三到五年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。

家长是否指导或陪同孩子参与社区活动，并督促孩子完成志愿者日记？是（   ）否（   ）

“弘扬长征精神”系列主题教育活动

1、2016年上海市中小学生 “墨香书法展示”活动。 

1、是（ ）否（ ）

“绿色阅读 书香伴我行”主题阅读活动

1、是否参加2016年“绿色校园”读书系列活动。

2、是否参加第十届上海市民诗歌创作活动暨徐汇区第九届“田林杯”诗歌创作与朗诵比赛。

3、是否参加社会主义核心价值观故事会。

4、是否参加“悦读书香上海弘扬城市精神”第6届上海社区网上读书活动。

5、“绿色悦读 书香伴我成长”——2016第十一届创新阅读大赛参赛要求

1、是（  ）否（  ）

2、是（  ）否（  ）

3、是（  ）否（  ）

4、是（  ）否（  ）

5、是（  ）否（  ）

志愿服务的实践体验活动

1、是否参加“2016暑期职业小达人”实践体验活动。

2、是否参加“向陋习说不，为文明点赞”2016上海市少儿新闻大赛。

3、是否参加“百年树人电影阳光行”影视教育系列活动。

4、是否参加公共安全知识网上竞赛。

5、“浦江杯”2016年上海市中小学生法治书画作品征集活动。

6、是否参加“我是小小中国通——十万零一个为什么”2016年上海市少儿百科知识挑战赛线上总决赛。

7、是否参加“欢乐暑期在美罗”观影活动。

1、是（  ）否（  ）

2、是（  ）否（  ）

3、是（  ）否（  ）

4、是（  ）否（  ）

5、是（  ）否（  ）

6、是（  ）否（  ）

7、是（  ）否（  ）

安全法制教育，促进健康成长

1、  是否参加2016年第十一届禁毒知识竞赛。

2、  是否参加“绿色网上行”活动。

3、  是否参加食品安全网上竞赛。

1、是（  ）否（  ）

2、是（  ）否（  ）

3、是（  ）否（  ）