提案人                

附议人

提

案

内

容

案名

理由

实施

措施

的建议

1、审核意见：

　（1）立案

　（2）推回重提

　（3）作为意见、建议，转（    ）部门直接答复提案人。

　　提案工作小组

　　负责人（签字）

年  月  日

2、实施部门：

经研究确定本提案由（      ）负责实施。

请于    年  月  日前完成。

　　学校有关领导（签字）

　　　　年  月  日

3、实施情况及结果：

实施部门：

负责人（签字）：

年  月  日

4、实施结果意见反馈：

　　提案人（签字）：

年  月  日